【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Objective 書寫教學（含範例）

作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤

前言：SOAP 法中，Objective 的精神？

引用 Jacobs Lee (2009). "Interview with Lawrence Weed, MD—The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead" 的說明，SOAP法中的「Objective」應該紀錄的內容為：

......includes information that the healthcare provider observes or measures from the patient's current presentation, including 1) Vital signs and measurements, such as weight. 2) Findings from physical examinations, including basic systems of cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of other systems, pertinent normal findings and abnormalities. and 3) Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.

換句話說，就是要將我們評估病人的四大面向 ──

1. 病史詢問（History）
2. 理學檢查（PE）
3. 實驗報告（Lab）
4. 影像學及其他檢查（Image and other exams）

的後三項「相對客觀」的檢查結果清晰、有條理、有邏輯地呈現出來，作為評估當前問題（Active problem）的有效證據，最終幫助我們制定診斷、治療計畫。

可惜，臨床上我們常常看到醫師在書寫  Objective 時，只是例行性地貼上當天的生命徵象、帶入前一天的理學檢查結果，最後貼上雜亂無章的實驗室報告，例如：

呼吸：24 次/分鐘 , 血壓：148/51 mmHg , SPO2：100 % , 脈搏：102 次/分鐘 , 疼痛：(0)面部表情安適|(0)無身體動作|(0)對於評估者的被動運動沒有阻力|(0)有呼吸器-呼吸器沒有alarm、呼吸器運作順利
GCS: E3V2M5 drowsy, and disoriented.
General-looking: ill looking
HEENT: mildly injected throat, ear drum intact, hoarseness
Heart: no murmur, regular heart beat
Chest : bilateral coarse breathing sound
Abdomen: flat and soft, hypoactive bowel sound
Extremitis: warm, freely movable
urinary incontinence
2017/08/29 16:23=174 mg/dl , 2017/08/29 10:24=218 mg/dl , 2017/08/29 07:09=187 mg/dl , 2017/08/28 20:30=317 mg/dl , 2017/08/28 16:27=212 mg/dl 

須知像這樣的 Objective，對於佐證我們去評估 Active problem 幾乎毫無幫助，而閱讀／接班者也很容易讀得一頭霧水，就像流水帳的日記一樣 ── 而通常這樣書寫 Objective 的醫師，我們會發現，他會自己覺得真正「關鍵的證據」填寫在 Assessment 欄位處，結果就是 Assessment 處滿滿滿，而 Objective 每天都在重複沒辦法給出有用資訊的生命徵象和 PE。

我個人非常非常非常反對這樣書寫，因為 Objective （客觀的檢查報告）、 Assessment（主觀的對問題的評估）不分清楚，很容易在閱讀者腦中造成資訊類別的混亂，降低理解效率。因此，本篇文章將分享我個人遵循 SOAP 精神，在 Progress note 中將  Objective 分為「三大區塊」的病歷寫作方法：

1. 獨立項目區

• 生命徵象
• 特殊報告
• 特殊藥物

時序進展區

檢驗表格區

接下來，將針對三個區塊分項說明。


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