【病歷寫作】Progress Note 的 Assessment 怎麼寫？

作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤

Assessment，個人認為這是 Progress Note 中寫法最混亂的一塊。

不知道為什麼，看過這麼多學弟妹的病例，發現這個步驟常常是大家不知道怎麼寫，以至於寫法最千奇百怪的：

有人把他當做放診斷的地方（但也僅僅寫了診斷）；

有人把對於這個診斷目前做過的所有事情細菌培養有什麼結果、抗生素從哪一天達到哪一天、照會醫師有什麼建議全部記錄在這裡，結果讓後面的 plan 不知道要寫什麼；

最明顯的錯誤，這應該是最前方定義的 problem 跟此處的 assessment 講的完全是不同一件 ── 通常發生在入院時的問題已經解決了，但後來沒有把新增的問題補上去，例如病人入院時是拉肚子，後來變成泌尿道感染，造成整份病歷邏輯上的前後不一致，「有頭沒尾」。

諸如以上各種情況，都導致病程紀錄沒有辦法發揮很好的交班效果，更增加我們在寫每週、每月總結的工作量。
所以， Assessment 到底該怎麼寫 ── 或者，換個問法，我們應該怎樣去 Assess（評估）一個病人？首先我們來思考一個問題：

Assessment 和 Diagnosis 之間有什麼差別？

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