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| 見晴懷古步道│全球第 28 名漂亮的小路，不是浪得虛名啊！ |
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| 見晴懷古步道現場的殘雪 |
因著 Gloria 的一句話，在台北實在不怎麼會開車的我們決定報名 KKDAY 的太平山一日遊包車行程，看看老天爺賞不賞臉給我們一點雪玩玩。
其實我們想去太平山想去很久了，但卡在交通問題一直沒有成行。先講結論──「白色的覆蓋物」還有，但那準確來說不能算是雪，而是已經凝結成的碎冰，敲一敲鏟、起來還是可以堆個小雪人的，覆蓋在山坡上也確實有點銀白國度的 fu，但和一個禮拜前那樣一片壯闊的雪景已經不能同日而語，不過整體而言還是讓我覺得挺新鮮的。因此，趁著記憶還在，我來把針對這次行程本身、衣著、以及攝影器材準備的心得分享一下，給後續想走這個方式上山的朋友一點參考。
閱讀更多 »The plan is what the health care provider will do to treat the patient's concerns—such as ordering further labs, radiological work up, referrals given, procedures performed, medications given and education provided....... A note of what was discussed or advised with the patient as well as timings for further review or follow-up are generally included. Often, the Assessment and Plan sections are grouped together.
-Ball, Jane; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidel's guide to physical examination: an interprofessional approach (9th ed.).
這是一個改編自某加護病房 65 歲男性病人真實案例的病歷，考量版面，Subjective 和 Objective 暫時略過。
這個案例中的 Plan 至少有兩大問題：「Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比」，以及「不夠具體」。當然，這個案例的 Assessment 書寫方式也有很大的問題，而且有些 Assessment 後面根本沒有治療計畫，或者根本沒有評估，只是將 Active、 Inactive problem 和 Underlying condition 並列。但為了篇幅，有關 Assessment 應該怎麼寫請參考這篇文章，我們先聚焦在 Plan 的問題。
即使不細看，我們也很容易發現這篇 Progress note 的 Assessment 和 Plan 篇幅完全不成比 —— 這太奇怪了！理論上我們針對一個 active problem 做出評估之後，針對這個問題制定出一、兩個診斷計畫加上一、兩個治療計畫應該是很合理的吧？怎麼反而 Assessment 篇幅比 Plan 大這麼多？
究其原因，我們可以發現是因為醫師錯誤地將客觀資訊（Objective）、Assessment、Plan 都條列式地混在 Assessment 裡面，導致 Assessment 夾雜過多不必要資訊，變得「虛胖」，而因為將部分治療計畫寫在 Assessment 欄位，使得 Plan 欄位沒東西可以寫。
評估就是評估，是針對病況的主觀判斷；而計畫就是計畫，是針對病況做完評估之後決定下一步具體要做什麼，兩者不應混淆。評估較著重大方向，所以最多提到治療「方針」，但計畫裡面要寫出可執行的具體步驟，就像：
週末天氣應該會不錯，我們出去走走吧
這是評估和方針；
好啊，那我們星期天早上十點搭公車去陽明山健行吧
病歷寫作的中心思想，是讓我們對病人每一個問題有「評估分析」及「處置計畫」，書寫能幫我們理清思路，在忙碌一天後回顧病人時，釐清目前的進度、以及重新思考接下來到底要做什麼，進而使值班、接班者能更快進入狀況。所以，怎樣算一個合格的 Plan？我們可以這樣自問：
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| 改良後的 SOAP 紀錄法 我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。 |
「一份病歷我寫完 Plan 就要收尾了」
就是因為「每寫完一個問題就要再來一次 SOAP」會讓人有種在做重複的事情、得不斷從頭來過的感覺。因此即使院方反覆宣導，住院醫師依舊半途而廢。這不是大家懶，而是這種要求違反人性；即使堅持下來，時間久了也難免服膺於想要減少 Problem 的衝動，最後導致在一個問題裡面寫一堆 Assessment，或者因為 Problem 太多、太雜而更新不及，導致 Plan 跟最原先設定的 Problem 完全對不上的窘境。
那怎麼辦呢？我們要改良他。一樣是 SOAP 架構，我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。改良後，Active problem 在整份病歷的頭、Assessment 和 Plan 穩穩地坐在病歷的尾，根據「一篇文章最重要的地方在頭尾」的原理，讀者只要讀取病歷的的前、後，就能夠很快地掌握病人的現況，而書寫者也能夠在寫完 Plan 之後將病歷成功收尾，這種作法對書寫者和閱讀者都有好處。
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| Photo credit: DNA Web Team |
相較於打完第一劑之後大約20小時我就開始進入必須拼命睡覺來維持身體機能的狀態，這次打完第二季的副作用明顯少很多——目前比較明顯的、除了幾乎每個人都會有的注射部位疼痛 和局部身體痠痛 之外，就是感覺稍微比較容易疲憊，打完 Switch 上的健身拳擊2 也明顯感覺鐵腿，走來上班的時候感覺好像穿著綁了鉛塊的褲子，每走一步都覺得很想休息。但是到目前為止沒有上次發生的畏寒，食慾也還算良好，如果按照上次的時程，今晚上完夜班之後應該就會過關了，真是萬幸。
遺憾的是看到今天的記者會有宣布有370多位確診（幸好大多數還是集中在雙北地區，還沒有嚴重向外擴散的趨勢），真的讓人越來越擔心我們的醫療量能會不會哪一天突然崩潰。以萬芳醫院為例，我們已經有整整六個普通病房加1個加護病房改制成防疫專責病房——而這意味著光是我們醫院，單一時間段內能夠服務的住院病患就至少少了150到200人 —— 而這還不包含在防疫病房內的醫護人員不能像過去一樣去別的病房支援，所以其他病房的住院醫師和護理人員必須自求多福等等。
那這些本來需要住院但沒辦法住院的病人都跑哪裡去了呢？其實我真的不知道......
閱讀更多 »年會筆記｜2022 年 TSOC/THS 針對有高血壓的中風患者的建議指南 （尚未公佈)
這次心專考試的準備過程也算是幾經波折，先是遇到疫情，又遇到颱風讀，一口氣延遲了兩個多禮拜 —— 不過，多出這些準備還是有幫忙的，特別是讓一些本來只是時間硬背的東西變得能夠用淺顯的方式「說」出來而不僅僅是讀懂。這個在實際面對考官的時候差異真的很大，因為考試的時候難免緊張，10分鐘內要判讀10到20張的心電圖、X光，或者心臟超音波，完全不像我過去大多數口試的型態可以在過程中調整節奏，導致思考能力會下降。
因此，對著電腦幫自己 #預演 或者找人 #模擬 還是很有必要的。
而不意外地，最難熬的時刻就是考完試（約17:30）到公布考試結果（19:00）的這一段時間，我本來就是那種會因為考試結果還沒公布就很焦慮的人，這次口試因為覺得自己有2、3關答得不是很好，考官的臉又很冷，讓人摸不著自己的水平到底好不好——也因此本來有考慮要不要順便找之前都只在線上交流、但沒有真正謀面的友院雲端戰友吃個飯，但是走出台大舊院區的大廳時想一想還是算了——因為我自己根本除了水什麼都吃不下，找人家吃飯不是徒增尷尬？
（後來朋友也跟我說他也完成吃不下東西，看來沒有約是正確的）
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心臟的跳動靠「電力系統」控制，像一套電路指揮心臟按節奏跳動，推動血液循環。如果電路故障，心跳可能太慢，導致頭暈、疲倦，甚至昏倒。心律調節器是一個植入胸部的小電池，像「備用電源」，在電路壞掉時提供穩定信號，確保心臟正常跳動。
常見需要用心律調節器的情況：
1. 病竇症候群（sick sinus syndrome）：心臟的「發電站」—— #竇房結 壞掉，發出的電信號太少或不穩，導致心跳過慢甚至停頓。
2. 房室阻斷（AV block）：心房和心室之間的「電線」斷了，導致信號無法傳到心室。
3. 不可抗力的心跳過慢：例如病人需要特定藥物，但是那個藥物又會讓心跳過慢產生症狀，這個時候為了能夠持續使用這個藥物，就只能裝心律調節器來幫心跳跳快一點了。
心律調節器的作用就是補充這些電路問題，讓心臟正常運行，維持生命活動。這一次值班周少見的一口氣裝了兩個永久性的心律調節器，有感而發跟大家分享一下。
#pacemaker #PPM
李宣澤口述，CHATGPT 整理
兩週前，一位微胖的中年女性來到我的門診。她告訴我，自己剛從加拿大回國，這幾天卻開始莫名其妙地喘，連走路和爬樓梯都變得吃力。她說，原本可以一口氣爬四五層樓沒問題，現在卻只爬了一層就不得不停下休息。「我到底怎麼了？」
進行初步檢查時，我注意到她的胸部 X 光看起來沒有明顯異常，但她的心跳卻異常地快，光是坐在診間和我講話，心率就超過每分鐘 110 下！此外，她的血氧濃度也偏低，只有 91％，這是一個不尋常的警訊。
我隨即安排她轉到急診，進一步做了電腦斷層掃描，結果果然發現她右側肺動脈有大量血栓堵塞——她得了「肺栓塞」。這是一種可能致命的情況，幸運的是，治療進展順利。她被轉入加護病房接受抗凝血劑治療，整個過程中狀況都很穩定，後續的心臟超音波也未發現心臟衰竭的跡象。經過一週的住院治療，她順利康復出院。
有些人可能覺得奇怪——長途飛機，跟肺血管栓塞有什麼關係？
閱讀更多 »（李宣澤口述，與 ChatGPT 討論並整理）
從小到大，乖乖牌男生總是被教導要做個誠懇、負責、有擔當的人。在學校，我們認真念書，考出好成績；在工作上努力拚搏，力求穩定。然而，當這些男生進入感情世界時，卻發現自己常常碰壁：不是過於急切地表達好感把對方嚇跑，就是在一次次受傷後對感情失去信心。
為什麼會這樣？這是因為乖乖牌男生在感情中往往採取了全情投入的「孤注一擲」策略，卻忽略了愛情需要時間去培養，也需要技巧去經營。如果你也有這樣的困惑，那麼「漸進式投入」的策略也許能幫助你避免在感情中反覆受挫。
乖乖牌男生在感情中最常犯的一個錯誤就是「過於專注於單一對象」，將所有的情感與期待過早地投注在對方身上。我們可能會過度解讀對方的每一句話或每一個反應，迅速地把對方看作「理想伴侶」，並且急切地希望對方回應自己的付出。同時，由於不想被貼上「渣男」的標籤，乖乖男常常在每一個行動之前就進行大量的自我審查，而無形中斷送了很多可能的緣分跟機會。
這樣的行為常造成兩種結果：
1.給約會對象過大壓力：過於積極的表現容易讓對方覺得壓力山大，甚至產生「他是不是太急了？」的疑慮。
2.對自己過於苛責：當對方的回應未達到自己的期待時，乖乖牌男生往往會陷入「我是不是不夠好？」的負面情緒，導致自信心受挫。
這種「孤注一擲」的做法，源於乖乖牌男生在感情中過度追求專一的美德，但忽略了探索與互動的必要性。
「漸進式投入」的核心，是在感情的早期階段，保持適度的投入與彈性，而不是全情投入某一個人。這並不代表玩弄感情，而是通過合理分配自己的情感資源，減少單一失敗帶來的心理壓力，同時為自己創造更多的選擇機會。
在感情的初期，不妨保持與多位異性的互動，而不是過早鎖定某一個人。這樣的互動不需要帶有明確的「追求」意圖，而是以輕鬆的態度去了解彼此的價值觀、興趣與相處模式。
例如前幾次約會，可以選擇一些簡單、輕鬆的活動，比如喝咖啡或一起參加社交活動，而不是一開始就投入昂貴的約會成本（如高檔晚餐或貴重的禮物）。這樣一方面減少對方的心理壓力，也能讓你有更多空間去觀察。
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